FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu sklepu xaxebricks.pl

Formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy.

Adresat:

PHU Xaxe Adrian Rurkowski
ul. Krótka 3, 64-212 Siedlec
e-mail: admin@xaxebricks.pl
tel.: 693 565 932

Treść oświadczenia:

Ja/My (*) niniejszym informuję/informujemy (*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy (*) / umowy dostawy następujących rzeczy (*):

……………………………………………………………………………………………

Numer zamówienia: …………………………………………………………………

Data zawarcia umowy / odbioru Towaru (*): ……………………………………

Dane Konsumenta:

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………

Adres: …………………………………………………………………………………

E-mail: …………………………………………………………………………………

Telefon: ………………………………………………………………………………

Dane do zwrotu środków:

Numer rachunku bankowego: ………………………………………………………

Imię i nazwisko / nazwa właściciela rachunku: …………………………………

Data: ………………………………………

Podpis Konsumenta(-ów): ……………………………………………
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)

(*) Niepotrzebne skreślić.

Aby wydrukować formularz, naciśnij Ctrl+P (Windows) lub Cmd+P (Mac).